Пост-COVID синдром или продължителен COVID, се отнася до симптоми, които продължават повече от три седмици след диагностицирането на COVID-19. Честотата на пост-COVID синдрома е от 10 до 35%, а при хоспитализирани пациенти може да достигне 85%. Умората е най-честият симптом, последван от остатъчна диспнея, психични проблеми, болка в гърдите и обонятелна и вкусова дисфункция. Повече от една трета от пациентите с пост-COVID синдром имат съществуващи съпътстващи заболявания, като най-чести са хипертонията и захарният диабет. Освен удължената продължителност на симптомите, оскъдните публикувани данни показват, че повечето пациенти с пост-COVID синдром имат добра прогноза без допълнителни усложнения или фатални резултати.
Пост-COVID синдромът изглежда е мултисистемно заболяване, което се проявява дори след относително леко остро заболяване. Вероятно пост-COVID синдрома се дължи на цитокини. Симптомите при тези, които не са били хоспитализирани, могат да продължат повече от четири седмици, а при хоспитализирани случаи – осем или повече седмици след изписването. Пост-COVID синдромът не се ограничава до тежки пациенти с остър COVID-19. Симптомите по време на острото заболяване COVID-19 при пациенти, които впоследствие развиват пост-COVID синдром, са предимно леки, показват подобрение с времето и без идентифицирани предиктори (14). Документирани са случаи на обонятелна и вкусова дисфункция след асимптоматична инфекция със SARS-CoV-2 (12,13).
Пациентите с COVID-19 могат да развият синдром на хронична умора/миалгичен енцефаломиелит, който се проявява с продължителен рецидив на изтощение, когнитивна дисфункция, депресия и други симптоми след минимално количество активност. Умората е най-честият симптом на пост-COVID синдром. Умората е докладвана до седем месеца след началото на COVID-19 и причинява значителна инвалидност. Много пациенти продължават да изпитват умора и след първите седем месеца, което изисква задълбочено изследване. Мъжкият пол и съпътстващите заболявания, като хипертония и захарен диабет, са значително свързани с умората. Потенциалните причини в патофизиологията на заболяването могат да включват хормонални нарушения, дисфункция на имунната система, инфекции и аномалии на нервната система (10).
Диспнея и болка в гърдите
Респираторните и физически последици може да са по-чести сред пациентите, които са били хоспитализирани за COVID-19. Симптоми като диспнея и намалена толерантност към физически упражнения, свързани с COVID-19, все още може да се съобщават при значителна част от пациентите, хоспитализирани за COVID-19 до четири месеца след изписване от болницата, като най-честата е намалената поносимост към упражнения. Остатъчната диспнея продължава при приблизително 10% и 40% от оцелелите от COVID-19, които съобщават, че са я преживели по време на острата фаза на COVID-19 съответно два и четири месеца. Нов или влошен задух е значителен симптом при хоспитализирани пациенти дори няколко седмици след изписването, засягайки до 42,6% от пациентите в отделението и до 46% от пациентите в интензивно отделение. Болката в гърдите засяга до 22% от оцелелите след два месеца. Последствията от COVID-19, като респираторно и физическо функционално увреждане, са свързани с остатъчно увреждане на белите дробове и могат да повлияят на психологичното здраве поради намалено качество на живот на оцелелите от COVID-19. Хроничната обструктивна белодробна болест се очертава като рисков фактор, допринасящ за тежко увреждане на белодробната функция при пациенти с пост-COVID синдром; дали тези пациенти са изложени на повишен риск от прогресираща белодробна фиброза ще изисква по-продължително проследяване.
Психиатрични симптоми и посттравматично стресово разстройство
Основният механизъм на персистиращи психиатрични симптоми при пациенти с COVID-19, включително посттравматични симптоми, депресия, тревожност и когнитивно увреждане, вероятно ще бъде многофакторен и може да включва директните ефекти на вирусна инфекция, имунологичен отговор, кортикостероидна терапия, престой в отделението за интензивни грижи, социална изолация и стигма. Нарушенията на съня, тревожността и депресията могат да засегнат до 26% от пациентите, дори до шест месеца след COVID-19. Клиничните признаци на стресовите разстройства са развитие на обсесии и принуди, недоверие към други хора, намалена социална активност, затруднена концентрация, агресия, раздразнителност, употреба на вещества и когнитивен дефицит. Посттравматично стресово разстройство, което се отнася до категория психиатрични състояния, предизвикани от травма или други стресиращи фактори, може да възникне след възстановяване от животозастрашаващо заболяване, включително COVID-19.
Има голяма вероятност симптомите на психиатрични, неврологични и физически заболявания, както и възпалителни усложнения на мозъка при пациенти с пост-COVID синдром, да увеличат суицидни мисли и поведение при тази група пациенти, но също и при оцелелите от COVID-19 без пост-COVID синдром.
Неврологичните симптоми и субклиничната когнитивна дисфункция след инфекция с COVID-19 вероятно са резултат от множество и взаимодействащи си причини, по-специално директно увреждане от вируса на кората и съседните субкортикални структури, косвени ефекти, дължащи се на системно увреждане на нервната система и психологическа травма. Рискът при жените е по-голям. Няма доказателства за връзката на персистиращите психологически симптоми с подлежащо психиатрично или психологическо заболяване. По отношение на неврологичните последици има преобладаване на мъжете при неврологични усложнения на пост-COVID синдром, включително синдром на Гилен-Баре.
Редки неврологични клинични синдроми
Като невро-възпалително разстройство се съобщават нови неврологични симптоми; цереброваскуларни нарушения (напр. исхемичен инсулт, мозъчен васкулит и кръвоизлив), променен психичен статус (напр. енцефалит, енцефалопатия, гърч, миоклонус), засягане на периферната нервна система (напр. синдром на Гилен-Баре, миозит) и невропсихиатрична депресия, (засягане на личността) са основните съобщени неврологични прояви, свързани с COVID-19, но тежките неврологични състояния са редки и обикновено се приписват на непреки патогенни механизми като системно възпаление и постинфекциозен автоимунен механизъм.
Синдромът на Гийен-Баре с късно начало е рядко, но признато усложнение на острата SARS-CoV-2 инфекция. Етиологията на синдрома на Guillain-Barré е сложна и най-вероятно е причинена от имунно-медиирана реакция, вторична спрямо предшестваща инфекция. Съобщавани са и случаи на синдром на опсоклонус-миоклонус, постинфекциозно неврологично усложнение на COVID-19, което може да бъде свързано с имунно-медииран механизъм. Осъзнаването на възможността за такова разстройство и запознаването с неговата клинична картина може да помогне за по-добра диагноза и подходящ избор на подходяща имунотерапия.
Остър напречен миелит също се съобщава като усложнение след COVID. Характеризира се с остър възпалителен процес на гръбначния мозък, който може да бъде класифициран в различни етиологично различни групи. Миелитът със съмнение за автоимунна основа е най-честата форма. Миелитът обикновено се проявява като пост- или параинфекциозно състояние чрез имунологичен процес, който е насочен към периферната нервна система и последващ вирусен възпалителен процес може да доведе до невронална смърт или лезии на гръбначния тракт.
Дисфункция на обонянието и вкуса
Възстановяването на обонятелната и вкусовата дисфункция може да продължи повече от един месец след началото на загубата на мирис и вкус, и може да засегне до 11% от пациентите след шест месеца след изписване от болницата. Нито полът, нито възрастта са били фактор за обонятелния резултат. Механизмът как SARS-CoV-2 предизвиква обонятелна дисфункция може да бъде свързан с частична загуба на обонятелни рецепторни неврони в обонятелния епител и клетките, които експресират два известни протеина, използвани от SARS-CoV-2 за инфектиране на човешки клетки (ACE2 и TPMRSS2) на периферно ниво. Механизмът, чрез който SARS-CoV-2 води до увреждане на вкуса, все още е неясен. Може да е чрез директно увреждане на органа за вкус, тъй като ACE2 рецепторите са идентифицирани в устата и на езика.
Други чести персистиращи симптоми на пост-COVID синдром включват също стомашно-чревни симптоми, по-специално диария и повръщане, които могат да продължат до една трета от пациентите два месеца след изписването.
Характеристики на пациенти с пост-COVID синдром
Повече от една трета от пациентите с персистиращи симптоми имат съществуващи съпътстващи заболявания. Най-честите съпътстващи заболявания при голяма част от пациентите с пост-COVID синдром включват хипертония, захарен диабет, сърдечно-съдови заболявания, белодробни заболявания и затлъстяване. Хипертония и захарен диабет са докладвани при до 35 и 26% от пациентите с персистиращи симптоми след COVID, докато сърдечно-съдови и белодробни заболявания съответно при 16 и 9% от тях.
Продължителните симптоми след COVID могат да бъдат свързани с възраст 40–60 години, хоспитализация при поява на симптомите, тежък COVID-19 и задух или необичайна аускултация. Въпреки че възрастта е основен фактор, имащ отношение със смъртността, свързана с COVID-19, персистирането на симптомите след COVID не е по-високо при по-възрастните пациенти. Настоящите данни показват, че до 70% от нискорисковите пациенти с COVID-19, като хора на възраст 40-50 години без съществуващи медицински състояния, имат симптоми, включително умора, задух, болка в гърдите и обонятелна и вкусова дисфункция до шест месеца след първоначалната инфекция.
Подтипове последствия от COVID-19
Има пет категории продължителен синдром на COVID-19: Тип 1 включва пациенти с различна продължителност на възстановяване, което пряко се отнася до тежестта на инфекцията, увреждането на органите и основните медицински състояния; Тип 2 се характеризира със симптоми, които продължават шест седмици от началото на заболяването; Тип 3 показва период на покой или почти пълно възстановяване след първоначална инфекция, последвано от повторение на симптомите, които персистират най-малко три месеца (Тип 3A) или най-малко шест месеца (Тип 3B); Тип 4 включва пациенти, които първоначално са асимптоматични към момента на положителен тест за SARS-CoV-2, но развиват симптоми един до три месеца (тип 4A) или поне три месеца по-късно (тип 4B), които продължават за различна продължителност на периода; и Тип 5 включва пациенти, които нямат или имат малко симптоми по време на положителен тест за SARS-CoV-2 и преживяват внезапна смърт през следващите 12 месеца
Прогноза за пациенти с пост-COVID
По отношение на прогнозата на пост-COVID синдрома, освен продължителните симптоми, оскъдните публикувани данни показват, че повечето пациенти с пост-COVID синдром имат добра прогноза без допълнителни усложнения или фатални резултати.
Последици за професионалистите в първичната здравна помощ
Настоящите данни показват, че приблизително 10% от пациентите с COVID-19 може да имат персистиращи симптоми след три седмици, което е доста подценено, като се има предвид, че половината от случаите на COVID-19 не са официално диагностицирани. Освен това системите за наблюдение не следят рутинно дългосрочните усложнения на COVID-19 и се съобщават само късни или дългосрочни смъртни случаи. Важно е пациентите с пост-COVID синдром да бъдат проспективно и систематично наблюдавани, за да се оцени неговата честота, клиничен спектър и прогноза в дългосрочен план.
Управлението на пост-COVID синдрома като нов клиничен синдром включва клиницисти и други здравни специалисти с различен произход. Клиничните и опитни познания на здравните специалисти са важен ресурс както за предоставяне на здравни услуги, така и за изследвания.
Въз основа на ограничените настоящи доказателства и на преобладаващите клинични находки на пациентите се очаква, че много пациенти с персистиращи симптоми след COVID ще бъдат лекувани от специалисти в първичната здравна помощ, във връзка с лечението на съществуващи или нови съпътстващи заболявания. Въпреки това, в контекста на пандемията от COVID-19, първичното здравеопазване ще бъде подложено на допълнително напрежение от лошо контролирани дългосрочни условия, необходимостта от управление на случаите на COVID-19, разширените социално-икономически неравенства, дължащи се на COVID-19 и свързания с това отговор , ефектите от пост-COVID и доставката на ваксини срещу COVID-19.
Настоящите научни доказателства за COVID-19 се фокусират главно върху спешни и институционални медицински грижи, пренебрегвайки основната и ключова роля на първичната здравна помощ, в здравната система, по-специално значението на екипно базираната първична помощ (напр. семейни лекари, психолози, физиотерапевти, диетолози и други лекари специалисти). В резултат на бързо променящите се междупрофесионални роли на специалистите в първичната здравна помощ, има спешна нужда от насоки за клинични, поведенчески и психични здравни нужди, свързани с пост-COVID синдром.
Лечението на пациенти с пост-COVID синдром трябва да бъде прагматично и симптоматично, като се избягва прекомерното изследване. Трябва да се изключат сериозни усложнения и алтернативни причини за продължаващи симптоми. Трябва да се изследват нови или влошаващи се симптоми; те могат да показват забавени последици като сърдечни усложнения или пневмония. За тези, които са имали сериозно респираторно заболяване, трябва да се има предвид рентгенография на гръдния кош на 12 седмици. Изследванията, въпреки че не винаги са необходими, могат да помогнат за определяне на причините за персистиращи симптоми и за изключване на сериозни проблеми като белодробна емболия и миокардит; те включват кръвни изследвания, напр. пълна кръвна картина, електролити, чернодробна и бъбречна функция, тропонин, С реактивен протеин, креатинин киназа, D-димер, мозъчни натриуретични пептиди и феритин, за оценка на възпалителни и протромботични състояния и други тестове, включително ЕКГ, рентгенография на гръдния кош и изследвания на урината.
Психичните състояния, свързани с COVID-19, също са често срещани проблеми в първичното здравеопазване. Наблюдава се нарастване на проблемите с психичното здраве и се очаква да продължи да се увеличава в отговор на COVID-19. Настоящите данни показват, че пандемията от COVID-19 ще увеличи необходимостта от остро и дългосрочно управление на психичното здраве за пациенти с COVID-19 в рамките на първичното здравно обслужване. От здравните специалисти в международен план се признава, че въздействието върху психичното здраве може да бъде толкова значително, колкото самия SARS-CoV-2. Пациентите със симптоми след COVID може да не са в състояние да се занимават с работа и семейни дейности или може да са преживели семейна загуба, както и загуба на работа и финансови затруднения и следователно може да се нуждаят също от социална и финансова подкрепа. Трябва да се обърне внимание на факта, че младите пациенти, които са били здрави преди заболяването си, могат да бъдат третирани като хипохондрици.
Тежестта на други здравни състояния, които не са свързани с COVID-19, нарасна, тъй като рутинните услуги бяха преустановени в пика на пандемията и пациентите избягваха общи практики, болнични амбулаторни пациенти и спешни отделения. Консултациите за първична медицинска помощ на човек според данните на националната здравна система на Обединеното кралство бяха намалени с приблизително 30% след блокирането. Ето защо, в допълнение към пост-COVID синдрома, е важно да се оптимизира управлението на хроничните състояния. Сътрудничеството с пациента за разработване на индивидуализиран план за управление в подкрепа на възстановяването е от решаващо значение чрез мултидисциплинарен екип, включващ физиотерапевти, физиолози и диетолози, социални работници, амбулаторни рехабилитационни лекари и други здравни специалисти.
Необходими са бъдещи изследвания за изясняване на патогенезата, клиничния спектър и прогнозата на пост-COVID синдрома. Необходими са и маркери за бърза диагностика на пост-COVID синдром и проследяване на свързаната заболеваемост и прогноза.
Ограничения
Ограниченията на този преглед включват факта, че повечето налични публикувани доказателства се отнасят до хоспитализирани случаи на COVID-19. Високият процент на недостижими нехоспитализирани или недиагностицирани пропуснати пациенти може да доведе до пристрастия. В допълнение, информацията, предоставена тук по отношение на клиничния спектър на пост-COVID синдрома, се основава на настоящи доказателства, но може да бъде променена, когато повече информация стане достъпна в бъдеще.
Заключение
Синдромът след COVID, който засяга приблизително 10% от пациентите с COVID-19, не се ограничава до пациенти с тежък остър COVID-19. Симптомите на пост-COVID синдрома обикновено са леки, показват подобрение с времето и без идентифицирани предиктори. Умора, диспнея, болка в гърдите, проблеми с психичното здраве и продължителна обонятелна и вкусова дисфункция са най-честите симптоми на пост-COVID синдрома. Очаква се, че първичната здравна помощ ще играе жизненоважна роля в лечението на пациенти с пост-COVID синдром.
Пациентите с пост-COVID синдром трябва да се лекуват симптоматично, като се избягват прекомерни изследвания и се вземат предвид вече съществуващи или нови съпътстващи заболявания. Има нужда от насоки за диагностициране и управление на пост-COVID синдрома въз основа на установени критерии, които да подкрепят предоставянето на подходящи здравни услуги. В допълнение, регистрите за активно и системно проследяване на пациенти с COVID-19 са наложителни, за да се оцени честотата, клиничния спектър и резултата от пациентите с пост-COVID синдром.
